猩红热是由A组β型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病,也可引起扁桃体炎,丹毒,风湿热,心内膜炎及局部感染.临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征.少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症.
本病一年四季都有发生,尤以冬春之季发病为多.多见于小儿,尤以2—8岁居多.
病因病理
西医学认为,猩红热的主要病原体为A组β型溶血性链球菌,病原菌及其毒素在侵入部位及其周围组织引起炎性和化脓性变化,并进入血循环,引起败血症,致热毒素引起发热和皮疹.少数可见病毒性心肌炎、肾小球等病变.
中医学认为,本病系痧毒疫疠之邪从口鼻而人,侵犯肺胃,郁而化热、化火.火热之毒发散,犯卫、人营、伤阴,从而形成邪侵肺卫,毒在气营,疹后伤阴三个病理阶段,若痧毒内陷,或余毒未尽,又可导致痧毒内陷心肝之变证.
临床表现
(一)普通型
潜伏期一般2～4天,最短1天,最长7天.起病急骤,发热,体温一般38℃～39℃,重者可达40℃以上,婴幼儿起病时可能产生惊厥或谵妄.患儿全身不适,咽痛明显,影响食欲.咽及扁桃体显著充血,亦可见脓性分泌物.舌质红,乳头红肿如草莓,称杨梅舌.颈部及颌下淋巴结肿大,有触痛.皮疹于24小时左右迅速出现,最初见于腋下、颈部与腹股沟,1日内迅速蔓延至全身.典型皮疹为弥漫针尖大小的猩红色小丘疹,触之如粗砂纸样,或人寒冷时的鸡皮样疹.疹间皮肤潮红,用手压可暂时转白.面颊部潮红无皮疹,而口周围皮肤苍白,称口周苍白圈.皮肤皱折处,如腋窝、肘、腹股沟等处,皮疹密集,色深
红,其间有针尖大小之出血点,形成深红色“帕氏征”.口腔黏膜亦可见黏膜疹,充血或出血点.病程第1周末开始脱屑,是猩红热特征性症状之一,首见于面部,次及躯干,然后到达肢体与手足掌.面部脱屑,躯干和手足大片脱皮,呈手套、袜套状.脱屑程度与皮疹轻重有关,一般2～4周脱净,不留色素沉着.
(二)其他类型
1．轻型 全部病程中缺乏特征性症状,往往至出现典型的皮肤脱屑时,才取得回顾性的诊断.患者可有低热1～2天或不发热,皮疹隐约可见,出疹期很短,无杨梅舌.发病后1～3周皮肤脱屑或脱皮.
2．中毒型 起病急骤,体温可高至40.5℃以上.全身中毒症状明显,头痛、惊厥、呕
吐、为常见症状.咽扁桃体炎症严重.有明显红斑疹.如合并脓毒症状,甚至发生休克,
危险性很高.
3.外科型 链球菌经皮肤或黏膜伤口感染时,可有局部急性化脓性病变,皮疹从创口开始,再发展到其他部位皮肤.无咽炎和杨梅舌.
诊断与鉴别
(一)诊断标准
1.疑似病例 发热、咽痛,皮肤出现充血红点疹或充血粟粒疹.
2．确诊病例
(1)骤起发热,咽峡炎,草莓舌或杨梅舌,口周苍白,皮肤皱褶处有皮折红线(巴氏线).
(2)发热1—2天内出疹,皮肤弥漫性充血、潮红,其间散布针尖大小猩红色皮疹,压之退色,2～5天后消退.
(3)退疹1周内皮肤有脱屑或脱皮.
(4)血常规白细胞总数增加,中性粒细胞增多.
(5)咽拭子或脓液培养,分离出A组β型溶血性链球菌.
(6)咽拭子涂片免疫荧光法查出A组β型溶血性链球菌.
(7)红疹退色试验呈阳性.
(8)多价红疹毒素试验在发病早期呈阳性,恢复期成阴性.
临床诊断：疑似病例加确诊病例中的第4和第1或第2或第3项.
实验确诊：疑似病例加确诊病例中的第5或第6或第7或第8项.
(二)鉴别诊断
1. 药物疹或其他过敏性皮疹 奎宁、苯巴比妥、酚肽、安替比林、颠茄、阿托晶等药都有引起猩红热样弥漫性皮疹的可能.但这类疾病缺乏全身症状,而且多有最近服药和接
触过敏原的病史.
2．金黄色葡萄球菌感染 金黄色葡萄球菌所致咽炎和败血症,可发生与猩红热同样的皮疹,但皮疹持续时间短暂,无脱皮,且常有局部或迁延性病灶,细菌培养结果不同.
3. 其他出疹性疾病
治 疗
一、中医治疗
(一)辨证论治
1．邪侵肺卫
主症 发热骤起,咽部红肿疼痛,皮肤潮红,可见隐约细小红点,点如锦纹,舌质红苔薄黄.
次症 头痛,或伴有呕吐,脉浮数.
理化检查 白细胞总数及中性粒细胞增加,多价红疹毒素试验阳性.
辨证要点 本证为痧毒疫疠之邪侵犯肺卫,肺胃受邪,其气失和,故见发热、头痛、咽喉红肿疼痛等症状；皮肤潮红,可见隐约细小红点,状如锦纹,为痧毒由里出表的反映.
治疗原则 辛凉宣透,清热利咽.
方药运用 解肌透痧汤加减：葛根、蝉蜕、浮萍、淡豆豉、荆芥、射干、桔梗、马勃、牛蒡子、甘草、连翘、竹茹、僵蚕.
2．毒在气营
主症 壮热不解,皮疹密布,色红如丹,甚则色紫如瘀点,疹由颈、胸开始,继而弥漫全身,见疹后的1～2天,舌苔黄糙,舌质红刺,3～4天后舌苔呈剥脱,舌面光红,舌质紫红有刺,状如杨梅,脉数有力.
次症 面赤口渴,咽喉肿痛,伴有糜烂白腐,大便干结,小便短赤.
理化检查 白细胞总数及中性粒细胞增加,咽拭子涂片免疫荧光检查或培养可见A组β型溶血性链球菌.
辨证要点 本证为毒热窜人气营,气血受邪,血热熏蒸,因而形成毒在气营的病理变化.痧毒外达,其热必炽；毒火上攻咽喉,则咽喉肿痛,伴有糜烂白腐；痧毒犯营,痧火透达表现为皮疹密布,色红如丹,甚则色紫如痧点；舌为心之苗,痧毒火热及心,心热上熏舌体,故见舌刺红肿似“梅”.
治疗原则 清气凉营,泻火解毒.
方药运用 凉营清气汤加减：生石膏、连翘、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、栀子、黄连、石斛、竹叶、玄参、白茅根、芦根.若丹痧布而不透,壮热无汗者,方中去黄连、石膏,加淡豆豉、浮萍,用以表散,促使痧疹透达；若苔糙、便秘、咽喉腐烂气味秽臭者,方中去石斛、竹叶,加大黄、玄明粉,以通腑泄火.
病程中若见高热、头痛、呕吐、神昏、抽搐,舌苔黄糙、舌质红绛,脉数等症,为痧毒内陷心肝之变证,治宜镇惊熄风,药用紫雪丹,或安宫牛黄丸.
3. 疹后伤阴
主症 丹痧布齐后1～2天,开始皮肤脱屑,伴有低热,舌红少津,脉细数无力.
次症 咽喉糜烂疼痛减轻,唇口干燥,或伴有干咳,食欲不振,大便秘结.
理化检查 血象一般正常,多价红疹毒素试验阴性.
辨证要点 本证为痧毒疫火外达肌肤,阴伤液枯,从而致肌肤失润而枯,随之脱落；肺胃阴伤,故见低热、舌红少津、唇口干燥、食欲不振等症.
治疗原则 养阴生津,清热润喉.
方药运用 沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、天冬、石斛、玄参、桔梗、甘草、芦根.若低热不解者,加地骨皮、银柴胡；食欲不振者,加佛手、麦芽；大便干结者,加知母、火麻仁.
若见发热、心悸、胸闷、神疲、多汗、肢节疼痛,舌苔薄、舌质淡红,脉数无力,或结代等症,为毒热伤及心气、血脉所致,治宜益气养血,滋阴宁心,药用炙甘草汤加减：炙甘草、人参、当归、丹参、生地、麦冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝.
(二)其他疗法
1．单验方
(1)黄芩：为清热解毒之品,对丹痧的防、治均有疗效.每日10—15g,水煎,分3次
服,连用3天.
(2)板蓝根、大青叶各15g,甘草5g,水煎服.
2．外治法
(1)锡类散：取药少许吹喉中,以清热解毒,消肿利咽.
(2)珠黄散：吹于患处,用于咽喉红肿、溃烂时.
3．针刺疗法 取风池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三阴交,用泻法,每日1次.
二、西医治疗
(一)抗生素疗法
青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物,早期应用可缩短病程、减少并发症.4万～8万U／(kg.d),分2次注射.病情严重者可增加剂量.为彻底消除病原菌、减少并发症,疗程至少10天.对青霉素G过敏者可用红霉素20～40mg／(kg·d),分3次口服,严重时也可静脉给药,疗程7—10日.
(二)一般护理
急性期患儿应卧床休息,较大儿童用温淡盐水含漱.饮食以流质、半流质为宜.皮肤保持清洁,可予炉甘石洗剂以减少瘙痒.
感冒与猩红热如何鉴别?
猩红热是由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病.临床特征为发热、咽峡炎、全身有弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的皮肤脱屑.因为猩红热与感冒都是冬春季常见病,早期症状又很相似,所以容易混淆.但猩红热发病后,咽部明显红肿疼痛,一昼夜内出现典型皮疹,舌鲜红无苔如杨梅,均与感冒有明显不同,可资鉴别.
