一.骨折愈合\x04\x03 一、骨折愈合过程\x04\x03 1.血肿机化期 骨折后,因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血,在骨折部位形成 了血肿,血肿于伤后6-8小时即开始凝结成含有网状纤维素的血凝块.骨折断端因血循环 中断,逐渐发生坏死.随着红细胞的破坏,纤维蛋白的渗出,毛细血管的增全,成纤维细胞、吞噬细胞、异物巨细胞的侵入,血肿逐渐机化,肉芽组织再演变成纤维结缔组织,使骨折断端初步连接在一起,称为纤维性骨痂,约在骨折后2-3周内完成.此期完成时,骨折端仍存在有一定弹性的成角活动.肢体骨折部位仍有水肿及压痛.x线片上可见到少量膜内骨化影,但尚无软骨内骨化现象.\x04\x03 2.原始骨痂期 充塞在骨折断端之间由血肿机化而形成的纤维结缔组织,大部分转变为软骨、软骨细胞,经过增生、变性、钙化而骨化,称软骨内骨化.骨折后24小时内,骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚,外骨膜的内层即生发居中成骨细胞增生,产生骨化组织,形成新骨,称骨膜内骨化.新骨的不断增多,紧贴在骨皮质的表面,填充在骨折断端之间,呈斜坡样,称外骨痂.在外骨痂形成的同时,骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨,充填在骨折断端的髓腔内,称内骨痂.内骨痂由于血运供给不佳,故生长较慢.内外骨痂的不断生长,逐渐接近而会合.骨折临床愈合,一般约需4-8周.\x04\x03 3.骨痂改造期 骨折部的原始骨痂进一步改造,成角细胞增加,新生骨小梁也逐渐增加,且逐渐排列规则和致密,而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入,进行死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程,骨折部位形成了骨性连接,一般需要8-12周才能完成.此时骨折愈合已很牢固,病肢可以开始使用.最后骨折痕迹,在组织学或放射学上完全或接近完全消失,成人其所需时间一般为2-4年,儿童则2年以内.\x04\x03 二、骨折延迟愈合\x04\x03 延迟愈合是指骨折的正常愈合进程受到干扰,使愈合过程延长,临床主要表现为骨折局部软组织水肿及压痛持续存在.x线片表现为骨痂出现较晚,血沉长期增快.\x04\x03 造成骨折延迟愈合的原因较多,个别病人因全身重度营养不良、维生素严重缺乏、骨质本身疾患等影响骨折愈合外,大多数还是局部因素的影响,如骨折整复后固定不确实,骨折断端间存在旋转力或剪力,造成一个活动面,从而始终不能获得骨性愈合.开放性骨折发生感染或死骨形成；持续牵引治疗,发生过度牵引,均为较常见的原因.\x04\x03 骨折延迟愈合虽骨折愈合速度缓慢,但骨痂仍有继续生长的能力,只要找出发生的原因,作针对性治疗,骨折还是可以连接起来的.\x04\x03 三、骨折不愈合\x04\x03 骨折不愈合是指骨折修复的自然过程已完全停止,如不经治疗,改变骨折部位的局部条件,则不能形成骨连接.\x04\x03 骨折不愈合,常常由于骨折端夹杂较多的软组织.开放性骨折扩创中过多地去除碎骨片,造成骨质缺损,是骨折不愈合的主要原因.多次的手术整复破坏了骨折部位的血液循环,对造成骨延迟愈合的因素没有及时治疗,发展下去也可造成骨不愈合.\x04\x03 临床表现为患肢持续性疼痛、不稳定、使用无力.检查时肢体有异常活动或假关节.局 部可有水肿及压痛.x线片表现为骨端硬化,骨髓腔封闭,有时两骨折端形成杵臼状假关节.骨折不愈合一般均需采用植骨术.\x04\x03 四、影响骨折愈合的因素\x04\x03 1.全身因素\x04\x03 (1)年龄：小儿因其组织的再生和塑形能力强,因此,骨折愈合速度较成人快,功能恢复好.如小儿股骨骨折,1个月能基本愈合,而成人股骨骨折,往往需要3-4个月才能基本愈合；老年人的股骨骨折愈合速度和功能恢复则更慢.\x04\x03 (2)全身健康情况：慢性消耗性疾病,如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤等病人,如发生骨折,则骨折愈合延迟.\x04\x03 (3)个体差异：个体不同,骨折愈合速度可有差异.\x04\x03 2.局部因素\x04\x03 (1)骨折类型：螺旋形和斜形骨折,因骨折断面接触大,有部分新生骨痂生长,就容易出现临床愈合,所以骨折愈合快.横形骨折骨折断面接触小,虽有相当量新生骨痂形成,但往往需要较多量的成熟骨痂才能达到临床愈合,故临床愈合速度相对较慢.\x04\x03 骨折端接触紧密,有利骨折的愈合.如嵌入骨折较易愈合,而骨折端间有裂隙或分离,中间夹有软组织,则不易愈合.\x04\x03 骨端问有剪式应力或其他形式的活动会影响骨折的愈合.\x04\x03 (2)骨折段血液供给情况：骨折愈合过程中的组织再生,需要足够的血液供给.若骨折段血液供给减少,则骨折愈合速度变慢；骨折段血液供给受到严重障碍或完全丧失,则骨折愈合发生延迟连接,甚至缺血性骨坏死.\x04\x03 (3)软组织损伤程度：直接暴力造成的骨折,软组织损伤严重,肌肉、血管、神经,骨膜均可能有不同程度损伤,骨折愈合的速度就可能较慢.而间接暴力所致的闭合性骨折,软组织损伤较轻,骨折愈合较快.放射性复合伤所致的骨折愈合慢或不愈合.\x04\x03 (4)感染的影响：开放性骨折发生感染,引起化脓性骨髓炎,或死骨形成,骨折断端充血脱钙,骨折愈合很慢.\x04\x03 (5)骨折的数量：多发性骨折或一骨上有多段骨折,骨折愈合速度也较慢.\x04\x03 五、骨折的并发症一般分为早期和晚期两种,早期的具体表现为：1、休克：严重创伤、大出血或重要器官损伤所致；2、脂肪栓塞综合征：发生于成人,因骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静膜窝内,引起肺脑脂肪栓塞；3、重要内脏器官和周围组织损伤；4、骨筋膜室综合征：多见于前臂内侧和小腿,常由创伤骨折或外包扎过紧等,迫使骨筋膜室容积减小,骨筋膜室内压力增高.\x04\x03 骨折晚期并发症有：1、坠积性肺炎：多发生于骨折长期卧床的病人,特别是老年、体弱和患有慢性病的人；2、褥疮；3、下肢静脉血栓：多见于骨盆骨折或下肢骨折病人,长期缺乏运动使血液处于高凝状态；4、感染：开放性骨折,特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者,若清创不彻底,可导致化脓性骨髓炎；5、损伤性骨化：多因关节扭伤、脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,处理不当使关节附近软组织内广泛骨化；6、创伤性关节炎：骨折未能准确复位,关节面不平整,长期磨损易引起关节炎；7、关节僵硬；8、急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,也称反射性交感神经性骨营养不良；9、缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被破坏所致；10、缺血性肌痉挛：较严重的并发症之一,是骨筋膜室综合症处理不当的结果.
